淮安市工傷保險協議醫療（康復）機構2023年度考核方案

為進一步加強和規范對工傷保險協議機構的管理，根據《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》（國務院令第586號）《關于印發〈江蘇省工傷保險醫療管理暫行辦法〉的通知》（蘇人社發〔2020〕104號）和《關于印發〈江蘇省工傷康復管理辦法（試行）〉的通知》（蘇人社規〔2013〕1號）等法律法規規定，特制定淮安市工傷保險協議醫療（康復）機構2023年度考核方案如下：

一、考核范圍和內容

本考核方案適用于我市協議醫療（康復）機構，對協議醫療（康復）機構執行工傷保險政策、履行工傷保險服務協議等情況進行年度考核，并將參保人滿意度調查及績效評價等納入綜合考核管理。重點對協議機構行為規范、服務質量和費用控制等方面內容進行檢查考核。

二、考核原則和方式

協議醫療（康復）機構年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上與線下相結合、日常檢查與重點抽查相結合、指標評估與綜合評價相結合的考核方式，全面考核協議機構履行協議的情況。

年度考核實行百分制。年度考核分值=按考核評分標準總分（100分）扣減年度內檢查分值，或增加分值。

考核評分具體標準見《工傷保險協議醫療（康復）機構年度考核評分標準》。

三、考核程序

協議醫療（康復）機構年度考核工作按照自評、考核、公示的程序進行。

自評階段（2024年4月5日前）：各協議機構根據相關要求，對照考核評分標準做好總結及自查工作，于4月3日前向社會保險經辦機構報送書面總結和自評表。

考核階段（2024年4月8日-4月19日）：在協議機構自評的基礎上，社會保險經辦機構對協議機構的上一年度履行協議情況開展考核，考核以日常檢查記錄為主要依據，組織相關人員，抽查協議機構，采取查看臺賬、調看病案、現場走訪就診工傷人員等形式進行現場查看。通過匯總基金稽查審計、日常監督檢查、投訴舉報處理、工傷保險政策執行等過程中掌握的情況，依據評分標準逐項扣分。在此基礎上，結合日常對協議機構的實地檢查情況，對檢查中存在問題較多的協議機構進行重點檢查考核。考核結果經工傷保險行政部門確認。

公示階段（2024年4月24日- 4月30日）：社會保險經辦機構將考核結果在協議機構范圍內進行公示，公示期為5個工作日。對考核結果提出異議的，由工傷保險行政部門進行復核。

四、考核結果利用

社會保險經辦機構按年度核定的各協議機構工傷保險基金結付費用的5%作為考核款，在年終結算時根據協議履行情況及年度考核結果進行結付。社會保險經辦機構根據年度考核分值（實行百分制）對協議機構的費用結付和獎懲措施按下列規定執行：

1.年度考核分值在90分以上（含90分）的，為優秀單位。全額撥付考核款。

2.年度考核分值在80分（含80分）與90分之間的，為合格單位。以90分為基準，每減少0.1分扣減考核款的1％，扣滿為止，同時列入下年度檢查督查重點對象。

3.年度考核分值在70分（含70分）與80分之間的，為重點監控單位。考核款不予支付、暫停6個月協議管理資格；責令限期整改，并按規定報送書面整改材料，同時列入下年度檢查督查重點對象。

4.年度考核分值低于70分的，為不合格單位。考核款不予支付、工傷保險服務協議自然終止，并向社會公示。

社會保險經辦機構發現協議機構存在重大違規嫌疑，應暫停協議機構聯網結算，并暫緩撥付各項款項。

五、考核責任

協議機構未按規定配合考核檢查的，社會保險經辦機構應下達書面考核檢查通知書，要求該單位按協議約定接受考核檢查。對仍不配合考核檢查的，暫停服務協議，并責令其限期整改。逾期仍不整改的，暫停其6個月服務協議資格，并扣回全部考核款；情節嚴重的，終止與其簽訂的工傷保險服務協議，并向社會公布。

各協議醫療（康復）機構應指定專人具體負責本機構的工傷保險年度考核相關工作，加強與社會保險經辦機構的溝通配合，強化工傷保險年度考核結果與內部績效管理的協同應用；要積極配合考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造；不得以任何借口干擾考核工作。對干擾考核工作的，扣減考核分數；拒不接受考核的，取消協議醫療（康復）機構資格。

六、考核工作安排

本次年度考核，市直協議醫療（康復）機構考核工作由市社保中心牽頭，成立考核工作組，由市人社局工傷保險處、市社保中心工傷保險科、稽核科、基金監督科、財務科安排人員組成，抽調經濟開發區、清江浦區業務骨干并邀請市屬重點醫療機構相關專家參加。縣區協議醫療（康復）機構考核工作由各縣區人社部門自行組織。各縣區在考核過程中遇到重要情況和重大問題，及時反饋至市社保中心。

                                                      醫療（康復）機構名稱（加蓋公章）：